疑 似 發 展 遲 緩 兒 童 通 報 表

本通報表※部分為必填項目
兒 童 資 料

縣(市)
區(鄉鎮市)
里
縣(市)
區(鄉鎮市)
里
縣(市)
區(鄉鎮市)
里
家 長 資 料

父 親

縣(市)
區(鄉鎮市)
里

母 親

縣(市)
區(鄉鎮市)
里

監 護 人

縣(市)
區(鄉鎮市)
里

聯 絡 人

縣(市)
區(鄉鎮市)
里

主要照顧人

縣(市)
區(鄉鎮市)
里
通報人

※為能更快了解及掌握兒童及其家庭概況，加速服務提供及資源連結，敬請協助填寫下列資料：

其他相關資訊
 

正職 兼職
待業中 無
正職 兼職
待業中 無
1.療育單位：
；療育項目：
療育頻率：
週
次
   療育方式：
2.療育單位：
；療育項目：
療育頻率：
週
次
   療育方式：
3.療育單位：
；療育項目：
療育頻率：
週
次
   療育方式：
4.療育單位：
；療育項目：
療育頻率：
週
次
   療育方式：
5.療育單位：
；療育項目：
療育頻率：
週
次
   療育方式：


    學校或安置機構名稱：
】
內容：
需求說明

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※依據兒童及少年福利與權益保障法第32條第1項規定:「各類社會福利、教育及醫療機構，發現有疑似發展遲緩兒童，應通報直
    轄市、縣（市）主管機關。直轄市、縣（市）主管機關應將接獲資料，建立檔案管理，並視其需要提供、轉介適當之服務。